申请事项

申请人的基本情况

姓名或名称

公民身份号/

营业执照编号

法定代表人

经办人

联系电话

地址

邮政编码

经济性质

注册资本

　　　　　  万元

经营范围

股

东

构

成

姓名或名称

出资比例

主

要

管

理

人

员

姓名

拟任职务

船员等级与职务

适任证书号码

学历

运

力

规

模

船舶类型

艘

总吨

载重吨

客位/车位

立方米

标准箱

船舶性质

普通客船

客滚船

高速客船

油船

液化气船

化学品船

普通货船

总计

组

织

机

构

基

本

管

理

制

度

安全管理措施落实情况

申请人承诺：

本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。　　　 

申请人签名（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　  年　 月　 日